Zorg inkopen

• Met een pgb mag er alleen zorg worden ingekocht dat valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Het zorgkantoor beoordeelt aan de hand van de zorgovereenkomst en de zorgbeschrijving of er sprake is van toegestane Wlz-zorg. In de vergoedingenlijst kunt u terugvinden welke zorg, onder welke voorwaarden, vergoed mag worden.
• De zorg moet verantwoord en van goede kwaliteit zijn. Het zorgkantoor kan u verplichten (extra) professionele zorg te regelen wanneer uw thuissituatie onverantwoord is.

Gewaarborgde hulp

• Bij de volgende indicaties is een gewaarborgde hulp verplicht:
  • Verpleging en Verzorging 4, 5, 6 of 7.
  • Verstandelijke Gehandicaptenzorg 4, 5, 6,7 of 8.
  • GGZ Wonen 1, 2, 3 of 4.
• Het zorgkantoor kan buiten de genoemde indicaties toch een gewaarborgde hulp verplichten, als blijkt dat u ondersteuning nodig heeft bij de verplichtingen die horen bij een pgb.

Verplichtingen gewaarborgde hulp

• De gewaarborgde hulp verklaart dat hij/zij op een volledig onafhankelijke wijze ervoor zal zorgdragen dat de verplichtingen behorende bij het pgb worden nagekomen.
• De gewaarborgde hulp verklaart verantwoordelijk te zijn voor de (regie van de) zorginzet, de pgb-administratie, de financiën en alle andere verplichtingen die bij het pgb horen.
• De gewaarborgde hulp is zich ervan bewust dat hij/zij kan worden aangesproken op een onjuist beheer of onjuiste en/of onrechtmatige besteding van het pgb waarbij onterecht uitgekeerd pgb door het Zorgkantoor kan worden teruggevorderd bij de gewaarborgde hulp.
• De gewaarborgde hulp verklaart dat er geen zorg zal worden ingekocht bij een rechtspersoon, dan wel een (daaraan verbonden) natuurlijk persoon waarvan de gewaarborgde hulp familie is in de eerste of tweede graad.
• De gewaarborgde hulp voldoet aan de verplichtingen die aan het persoonsgebonden budget verbonden zijn. Deze verplichtingen staan in de Wet langdurige zorg, de Regeling langdurige zorg en het Besluit langdurige zorg en zijn tevens te vinden op de website van het Zorgkantoor. De verplichtingen hebben onder andere betrekking op:
• De keuze van de zorgverleners;
• De kwaliteit en de inzet van de zorg;
• Het voeren van een correcte pgb-administratie.

Afspraken vastleggen met uw zorgverlener

• U moet met elke zorgverlener een zorgovereenkomst met een zorgbeschrijving opstellen. Dit doet u digitaal in het PGB Portaal. Als u niet digitaal kunt werken bent u verplicht de modelovereenkomsten van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) te gebruiken. Deze formulieren zijn te vinden in het PGB Portaal. Een blanco versie van de zorgbeschrijving vindt u op onze website.
• Er zijn maximumtarieven die u per uur of per dagdeel aan een zorgverlener mag betalen. De tarieven en voorwaarden zijn terug te vinden op onze website.
• Uw zorgverlener mag niet meer dan 40 uur voor u werken. Als uw zorgverlener onder de Arbeidstijdenbesluit valt, gelden andere regels. Het Arbeidstijdenbesluit is van toepassing op een arbeidsovereenkomst.

Declareren en uitbetalen

• Uw zorgverlener kan worden uitbetaald wanneer de zorgovereenkomst en zorgbeschrijving zijn goedgekeurd door het Zorgkantoor.
• Uitbetalingen aan uw zorgverlener(s) worden uitsluitend uitgevoerd door De Sociale Verzekeringsbank (SVB).
• De zorgverlener moet een declaratie voor verleende zorg binnen 6 weken na de maand waarin de zorg is verleend bij u indienen via het PGB Portaal.
• U moet vervolgens in het PGB Portaal de declaratie binnen 4 weken na ontvangst accorderen en doorzenden.
• Als u niet digitaal werkt kunt u de declaraties direct indienen bij de SVB. Deze declaraties moeten dan aan de eisen voldoen van de SVB. Een declaratie van uw zorgverlener moet in ieder geval de volgende gegevens bevatten:
  • de gegevens van de zorgverlener; naam, adres, burgerservicenummer (BSN) of KvK-nummer;
  • de gegevens van de budgethouder; naam, adres en BSN of klantnummer bij de SVB;
  • de gegevens van de geleverde zorg; datum geleverde zorg, vormen van zorg en uurtarief;
  • handtekening budgethouder (of diens vertegenwoordiger).
• Er mag alleen zorg uit het pgb betaald worden die daadwerkelijk geleverd is.
• Te laat ontvangen of ingediende declaraties kunt u niet door de SVB laten uitbetalen.

Wijzigingen

• Een wijziging in de afspraak met uw zorgverlener, zoals in uren en/of vergoeding, geeft u door in het PGB Portaal. Als het nodig is past u ook de zorgbeschrijving aan.
• Als u een nieuwe zorgverlener heeft stelt u in het PGB Portaal een nieuwe zorgovereenkomst en zorgbeschrijving op.
• Als u het pgb (of een deel van het pgb) wilt omzetten naar zorg in natura kunt u het omzettingsformulier invullen en naar ons terugsturen.
• Wijzigingen in uw persoonlijke omstandigheden moet u altijd melden bij het Zorgkantoor. Het gaat hierbij onder andere om:
  • Wijziging van uw contactgegevens;
  • Verhuizing;
  • Opname in of ontslag uit een zorginstelling of ziekenhuis;
  • Wijziging in de gegevens van een gewaarborgde hulp of wettelijk vertegenwoordiger;
  • Faillissement of surseance van betaling voor uzelf of uw gewaarborgde hulp;
  • Schuldsanering (WSNP) voor uzelf of uw gewaarborgde hulp;
  • Detentie van uzelf of uw gewaarborgde hulp;
  • Wanneer u of uw gewaarborgde hulp niet (meer) beschikt over een bij de gemeente geregistreerd woonadres;
  • Wanneer u langer dan 6 weken in het buitenland verblijft.

Werkgever of opdrachtgever

Bij een zorgovereenkomst met een partner of familielid, een zelfstandige zonder personeel (zzp’er) of een zorginstelling is vaak sprake van een overeenkomst van opdracht. Wanneer u een zorgovereenkomst afsluit van het type overeenkomst van opdracht wordt u opdrachtgever. Door het sluiten van een arbeidsovereenkomst met uw zorgverlener wordt u werkgever. Als werkgever krijgt u dan te maken met het arbeidsrecht en de verplichtingen die daarbij voor u als werkgever horen. Op de website van de SVB leest u hier meer informatie over.

Wooninitiatief-toeslag

Als u in een kleinschalig wooninitiatief woont dan heeft u mogelijk recht op wooninitiatief-toeslag. De toeslag is bedoeld voor de zorginfrastructuur van het wooninitiatief. Denk hierbij bijvoorbeeld aan kosten voor de gezamenlijke ruimte. U mag niet meer dan het bedrag van de toeslag gebruiken voor de zorginfrastructuur van het wooninitiatief.

Verblijf elders

• U mag uw pgb niet besteden aan logeeropvang buiten de Europese Unie.
• Gaat u naar het buitenland en wilt u daar zorgverleners inhuren? Dan moet u dat schriftelijk bij het Zorgkantoor aanvragen. Het Zorgkantoor zal dan als de aanvraag goedgekeurd is het pgb voor die periode verlagen op grond van het voor dat land geldende aanvaardbaarheidspercentage.
• U mag uw pgb maximaal 13 weken per kalenderjaar gebruiken voor het inkopen van zorg in het buitenland.

Controles

• In opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voert het Zorgkantoor huisbezoeken uit. Tijdens het huisbezoek wordt nagegaan of u tevreden bent over de geleverde zorg en of uw pgb wordt besteed waarvoor dit is bedoeld. Als u het huisbezoek weigert, zal het Zorgkantoor op basis van artikel 5.20 lid 2 van de Regeling langdurige zorg uw pgb intrekken.
• Tijdens het huisbezoek moeten de budgethouder en de eventuele gewaarborgde hulp aanwezig zijn. Zorgverleners mogen niet aanwezig zijn bij het huisbezoek. Uitzonderingen zijn ouders, kinderen en partner.
• Als bij de toekenning van het pgb de voorwaarde verbonden is dat u ondersteund wordt door een gewaarborgde hulp, dan eindigt het pgb als die ondersteuning naar het oordeel van het Zorgkantoor niet langer goed georganiseerd is.
• Het Zorgkantoor kan de SVB verzoeken om gedurende 13 weken geen betalingen te doen als er sprake is van een vermoeden van fraude.

Eigen bijdrage

Als de budgethouder ouder is dan 18 jaar, dan betaalt de budgethouder een eigen bijdrage voor Wlz-zorg. Het Centraal Administratiekantoor (CAK) legt deze eigen bijdrage op. Met het ondertekenen van het aanvraagformulier pgb gaat u akkoord dat het Zorgkantoor de benodigde gegevens voor het berekenen en opleggen van de eigen bijdrage doorstuurt naar het CAK.

Regeling langdurige zorg

De verplichtingen pgb zijn opgenomen in de Regeling langdurige zorg. Het niet voldoen aan deze verplichtingen kan gevolgen hebben voor uw pgb. Het Zorgkantoor kan uw pgb intrekken, beëindigen of betalingen terugvorderen.